Konsekvenser af faldet i dækningen af HPV vaccinen

I 2006 kom den første vaccine mod HPV, Gardasil, på markedet i USA, og to år senere blev den en del af det danske børnevaccinationsprogram, hvor den blev tilbudt gratis til piger. Vaccinen beskytter mod de fire HPV-typer 6/11/16/18. Det er blot en lille del af de over 100 forskellige typer vira, der udgør gruppen af vira kaldet HPV. Men alene typerne 6 og 11 er årsagen til 90% af alle tilfælde af kønsvorter, som før vaccinens indførsel ramte over 17.000 danskere om året. Heldigvis er kønsvorter ikke som sådan farlige, kun utroligt irriterende. Desværre er HPV også årsagen til livmoderhalskræft, der er verdens fjerde mest udbredte kræftform, og som årligt dræber mere end en kvart million kvinder. 70% af alle disse tilfælde forårsages af de to HPV-typer 16 og 18. Disse to typer er desuden også en medvirkende årsag til andre kræfttyper så som mundsvælgskræft, anal kræft, vaginal kræft, penis kræft og vulva kræft.

Der var derfor stor grund til at glædes, da Gardasil-vaccinen i 2008 blev en del af børnevaccinationsprogrammet, også selvom den ”kun” beskytter mod de fire ovenfor nævnte HPV-typer. Der gik heller ikke mange år før, 80% af de nye årgange af 12-årige piger havde taget imod vaccinationstilbuddet og var blevet fuldt vaccineret – ikke langt fra målet om 90% vaccinationsdækning. Efter en succesfuld udrulning af vaccinen begyndte en kritisk mediedækning af vaccinen dog at dukke op. Flere piger stod frem i medierne og fortalte om alvorlige fysiske lidelser som opstod i en (kortere eller længere) periode efter vaccination, og der blev stillet spørgsmålstegn til vaccinens sikkerhed. Selvom de fysiske lidelser var uden diskussion, oplevede flere piger, at de ikke fik stillet en diagnose, og flere følte, at sundhedssystemet ikke tog dem alvorligt. Dette underbyggede en større negativ mediedækning af vaccinen, der kulminerede i TV2’s program ”De vaccinerede piger”. Dette satte samtidig en lang række yderligere videnskabelige studier i gang, der igen skulle undersøge vaccinens sikkerhed. Resultaterne fra disse peger med konsensus på, at vaccinen er sikker, og ikke har været årsag til pigerne fysiske lidelser. Alligevel var mange piger og pigernes forældre blevet efterladt med en frygt for at lade sig selv og deres døtre vaccinere, og i løbet af få år var andelen af piger, som blev vaccineret, faldet fra 80% til kun 29%.

Mit speciale tog udgangspunkt i dette fald og forsøgte at beregne de samfundsøkonomiske konsekvenserne ved et fald i vaccinationstilslutningen. Da vaccinen kun er lidt over 10 år gammel, er den sundhedsøkonomiske litteratur for emnet stadig ung. Der er efterhånden blevet udgivet en del cost-effectiveness studier, herunder tre danske, som finder vaccinen cost-effektiv. Men ingen studier havde – i hvert fald da jeg skrev mit speciale – endnu undersøgt konsekvenserne ved et fald i vaccinationsraten.

For at beregne dette tog jeg udgangspunkt i en allerede udviklet dynamisk transmissionsmodel fra USA og tilpassede den til den danske sundhedssektor. Den tilpassede model simulerer en population, der afspejler den danske, i en periode på 100 år. I denne periode simuleres fødsler, dødsfald, vaccinationer, kræftscreeninger, overførsel af HPV-typerne 6/11/16/18, sygdomsudvikling osv. Modellen består af lidt over 7.000 indbyrdes afhængige ordinære differentialligninger, der hver repræsenterer en bestemt gruppe, som et individ kan tilhøre afhængig af bl.a. alder, seksuel aktivitet, helbredstilstand, vaccinationsstatus m. Der simuleres over en 100-årig periode, da vaccinationsdækningen kun langsomt stiger ved at vaccinere én eller få årgange årligt (hvilket er nødvendigt, da vaccinen skal gives før seksuel debut), og da livmoderhalskræft derudover ofte først udvikler sig 20-30 år efter infektion med HPV.

Effekten af en ændring i vaccinationsdækningen beregnes, lidt forsimplet formuleret, ved at køre to simulationer; én hvor 29% af de danske kvinder vaccineres, og én hvor målet på 90% vaccineres. Herefter er det så muligt at sammenligne antallet af sygdomstilfælde, behandlinger, dødsfald osv. Hvert individ bliver også tilknyttet en livskvalitetsværdi baseret på deres tilstand, og det er muligt at kvantificere den samlede forskel i livskvalitet ved brug af enheden QALY (Quality Adjusted Life Year). Denne sammenligning viser, at hvis faldet i HPV-vaccinationen blev fastholdt i en 100-årig periode, ville det i alt koste 47.000 QALY, hvilket kan oversættes til 47.000 år af perfekt livskvalitet som følge af kønsvorter og livmoderhalskræft. Målt i menneskeliv vil livmoderhalskræft som følge af lav vaccineringsrate koste 2.500 kvinder livet. Samtidig vil det – hvis vi udelukkende ser på sundhedssektoren og altså ikke medtager tabt livskvalitet eller produktionstab pga. uarbejdsdygtighed – faktisk spare samfundet for penge i form af undgåede kræftbehandlinger at give flere vacciner, på trods af en vaccinationspris på knap 2.000 kroner per kvinde.

Siden jeg skrev mit speciale er der (heldigvis) sket utroligt meget inden for HPV-vaccinationsområdet. Der er kommet en ny vaccine, Gardasil 9, som beskytter mod ikke kun de fire HPV typer 6/11/16/18, men mod fem yderligere typer. Det betyder i praksis, at der nu beskyttes mod 90% af tilfældene af livmoderhalskræft mod før 70%, samt at der også er bedre beskyttelse mod flere af de andre kræfttyper, som HPV kan lede til, og som i høj grad også rammer drenge. Endnu mere positivt er det, at den nye vaccine fra 1. juli også tilbydes drenge, når de fylder 12, samt at vaccinationsdækningen hos piger igen er stigende og for piger født i år 2004 nu er oppe på 57%.

Den positive udvikling ændrer dog ikke på, at der stadig er lang vej op til målet på 90% dækning, og vi stadig vil se alt for mange kræfttilfælde og dødsfald, som vil kunne være forhindret. Ved kun at fokusere på den gamle vaccine og livmoderhalskræft satte mit speciale kun tal på en lille del af dette, og de totale omkostninger ved en lav vaccinationsrate er derfor sandsynligvis meget større end her estimeret. Derfor er det fortsat vigtigt, at der kæmpes for at øge vaccinationsraten yderligere, og udnytte at vi har opfundet en løsning, der ikke behandler kræft, men faktisk direkte forebygger overhovedet at få det.